Mieux comprendre le contrat CSMR

Ayant droit

Personne bénéficiant de prestations au titre d’un adhérent, dit ouvrant droit. L’expression est utilisée par la Camieg. Solimut Mutuelle de France utilise aussi le terme de bénéficiaire.

Bracelet GSM

Bracelet porté par des personnes touchées par la maladie d’Alzheimer et qui permet de les localiser quand elles se sont éloignées sans contrôle.

Bulletin d’Adhésion ou d’Affiliation

Document indiquant la volonté de la personne physique de bénéficier, pour les personnes qu’elle inscrit et elle-même, des prestations de la Mutuelle (dans votre cas la CSMR) et de se conformer aux statuts.

CAMIEG

Caisse d’Assurance Maladie des Industries Électrique et Gazière. Caisse de Sécurité sociale en charge des agents de la branche professionnelle des IEG.

Carte vitale

Carte électronique d’affiliation à l’Assurance Maladie permettant des échanges sans papier entre professionnels de santé et organismes de Sécurité sociale.

Contrat solidaire et responsable

Type de contrat de complémentaire santé créé par les pouvoirs publics en 2004. Il comprend des obligations de prise en charge (en prévention par exemple) et des interdictions de remboursement (forfait de 1 € par consultation notamment). Il entraîne des avantages tels qu’une baisse de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance.

Devis

Document sur lequel un professionnel de santé détermine les actes ou fournitures et leur montant, qu’il propose à son patient, avant d’effectuer les travaux correspondants. Le devis est obligatoire en optique et en dentaire notamment.

Ergothérapeute

L’ergothérapeute est un professionnel de santé évaluant et traitant les personnes au moyen d’activités significatives pour préserver et développer leur indépendance et leur autonomie dans leur environnement quotidien et social.

Établissement non conventionné

Établissement qui n’a pas signé d’accord avec l’Assurance Maladie et qui ne respecte donc pas les tarifs de base conseillés par celle-ci.

Étiopathe

L’étiopathe utilise une méthode d’analyse des pathologies et de traitement manuel. Il considère le fonctionnement des organes et des appareils du corps humain dans leurs différentes interactions. Cette approche scientifique et rigoureuse lui permet de conduire un traitement par manipulation.

Forfait

Montant alloué en euros, sans référence aux tarifs de la convention de la Sécurité sociale pour certaines prestations (ex : cures thermales).

Frais réels

Montant total de la dépense d’un adhérent pour des soins.

Mutualiste

Être mutualiste, c’est décider de participer à une collectivité solidaire où les personnes en bonne santé cotisent pour les malades. Chacun contribue et reçoit ainsi des autres adhérents au cours de son existence. C’est se prémunir contre les aléas de la vie.

Mutuelle

Désormais protégé, le terme de Mutuelle concerne les groupements relevant du Code de la mutualité ; société de personnes à but non lucratif, une mutuelle est gérée démocratiquement selon le principe un homme une voix.

Nomenclature

Liste réglementaire limitative des actes médicaux et paramé-dicaux dont la Sécurité sociale assure le remboursement sur la base d’un tarif ou d’une cotation prédéterminée.

Pack Prévention

Le pack Prévention permet le remboursement de divers actes liés à la prévention, pas ou peu pris en charge par l’Assurance Maladie. Ces actes sont pris en charge selon la dépense réelle dans le cadre d’un forfait global par ayant droit et par année civile.

Parcours de soins coordonnés

Dans le cadre de la maîtrise des dépenses de santé, la loi du 13 août 2004 a instauré l’obligation pour chaque assuré social de suivre un parcours de soins coordonnés. L’objectif est de supprimer l’initiative du patient, de consulter n’importe quel médecin et de parvenir ainsi à supprimer un facteur d’augmentation des dépenses de santé. Le dispositif repose sur deux éléments : le médecin traitant et le dossier médical personnel. Ce deuxième aspect n’est actuellement pas réellement entré en application.

PMSS

Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale servant de base pour de nombreuses cotisations et prestations sociales, et notamment certaines des prestations de la CSMR. Sa valeur en 2018 est de 3 311 €. La valeur pour l’année est généralement connue en décembre de l’année précédente.

Reste à charge

Différence entre les dépenses payées par un(e) assuré(e) sur un acte et les remboursements qu’il perçoit pour ce même acte par la Sécurité sociale et sa ou ses complémentaires santé.

Tarif d’autorité

Lorsqu’un professionnel de santé n’a pas adhéré à la convention avec l’Assurance maladie, le tarif d’autorité remplace le tarif de convention comme base pour le calcul des prestations. Le tarif d’autorité est beaucoup plus faible que le tarif de convention.

Tarif de convention (ou base de remboursement BR)

Valeur pour un acte médical résultant de la négociation entre professionnels de santé et caisses d’Assurance Maladie.

Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)

Terme introduit en 2003 pour la pharmacie (médicaments). C’est sur cette base équivalente au prix moyen des génériques équivalents à celui acheté qu’est désormais remboursé le médicament de la famille théra-peutique concernée.

Télétransmission

Dans le domaine de la Santé, signifie que les données ne transitent plus sur un support papier mais par voie électronique.

Test Hémoccult

Le test Hémoccult est un test de recherche du sang dans les selles utilisé pour la préven-tion du cancer colorectal.

Ticket modérateur

Différence entre le tarif de convention et le remboursement de l’Assurance Maladie. Ne pas confondre avec le reste à charge.

Tiers payant

Système consistant à permettre d’éviter l’avance de frais par le bénéficiaire, dans la limite de l’accord conclu entre l’organisme et le professionnel de santé. C’est l’organisme de Sécurité sociale et/ou la complémentaire santé qui règle directement le professionnel de santé.